患者受付
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患者相談(受付窓口)
医療法人社団 幸洋会 あいホームケアクリニック
お問い合わせ
患者受付
こちら患者相談窓口になります。
※営業電話はお控えください。
form1287_699729
患者姓名
性別
男性
女性
生年月日
保険証住所
保険住所の電話番号
メールアドレス
往診先住所
往診先住所の電話番号
往診先の携帯電話番号
往診先の駐車所の有無
有
無
(健康保険証)保険者番号
健康保険証の記号番号
被保険者との続柄
健康保険負担割合
公費
公費負担者番号
公費負担受給者番号
介護保険証の有無
有
無
介護保険証保険者番号
介護保険番号
介護保険の認定の有効期間
介護状態区分
介護事業者
介護事業所番号
ケアマネージャーのお名前
1年以内の入院歴
主な病名
診療情報提供書
※
有
無
告知の有無
予後
必要な医療機器
ADL 移動
自立
一部介助
全介助
ADL 食事
自立
一部介助
全介助
ADL 排泄
自立
一部介助
全介助
ADL 入浴
自立
一部介助
全介助
ADL 意思疎通
自立
一部介助
全介助
訪問看護ステーションの有無
有
無
訪問看護ステーションありの場合、その名称